第303章 宽QRS波心动过速
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陆仁的计划很简单。
临床实验和基础实验可以分别进行。
临床的东西不难，缺的是一个好的切入点，比如说这次的冠脉痉挛就是一个很好的点。
基础实验，选择的方向就要慎重了。
……
翌日。
陆仁来到心内科二病区。
照常查房。
程时咏走在前面，许曼、陆仁、唐甜，还有几个进修医生和规培生跟在后面。
查十二床的时候，老人精神好了很多，看见陆仁，笑着点头。
“今天感觉怎么样？”许曼问了一句。
“不闷了，胸口也不疼了。”老人笑了笑，“药我都按时吃。”
程时咏看了看监护，又翻了翻医嘱，随口问了一句：“他这个冠脉痉挛，出院带药准备怎么安排？”
许曼看向陆仁。
陆仁现在是十二床的主要负责医生。
“钙拮抗剂长期吃，不能停。”陆仁立刻道，“硝酸甘油备着，戒烟戒酒，辛辣刺激的都避开，三个月后门诊复查动态心电图。”
“嗯。”程时咏点点头，没再说什么，转身往下一床走。
唐甜凑到陆仁旁边，压低声音。
“行啊师弟，老师现在都直接考你了，查房的压力骤减啊！”
以前大家跟着程时咏查房，真是害怕他询问各种问题。
现在程时咏查房，碰到一些比较难的问题，很多时候，都会越过众人，直接询问陆仁。
陆仁笑了一下，没接话。
查到另一床，是个心衰的病人，程时咏忽然停下，回头看了一眼跟在后面的规培生。
“这个病人，螺内酯吃了多久了？最近一次血钾是多少？”
那规培生翻了半天本子，支支吾吾答不上来。
程时咏的脸色沉下来。
“螺内酯是保钾的，心衰病人肾功本来就差，血钾高了你都不知道，哪天监护直接拉成正弦波，你都不知道人是怎么没的。”
那规培生红着脸应了。
唐甜偷偷扯了扯陆仁的袖子，小声说：“看见没，老师这是今天心情好，冲你都是和颜悦色的，搁我们身上，早挨骂了。”
……
内科查房查了一个多小时，等所有组都查完，已经快十点。
医生办公室里，人渐渐多起来。
科室有一个进修医生冯医生，四十来岁，从地市医院来进修的，手里拿着一张心电图，眉头皱着。
赵鹏正在写病历，朝他这边瞄了一眼，是一张宽QRS波的心电图。
他立刻就开口了：“这图应该是室速，宽QRS，节律规整，心率一百一，先按室速处理，没毛病。”
冯医生却摇头，把心电图递过了过来。
“我看着不像，你看V1，这个形态有点像右束支阻滞，rSR'，平时这病人老是发室上速，我觉得是室上速伴差传。”
赵鹏把图往桌上一放，语气一点儿都不客气。
“冯医生，宽QRS心动过速，原则就是先按室速处理，这个你不会不知道吧？真要漏了一个室速，出了事谁负责？”
他拿起笔，在胸导联上点了点。
“你再看，V1到V6，没有一个导联是正常的RS型，要么全正向，要么全负向，这叫同向性。按BrUgada那一套，走到这一步，基本就是室速了。”
理由看似很充分，但是冯医生没被他说动。
“我知道原则。可这病人平时发房颤、发室上速，一快起来就宽，后面自己就转回去了。每一次，都是先有一串房早，再变成宽的。室上速伴差传，临床上真不少见。”
“这张图V1清清楚楚一个右束支图形，你让我直接按室速，我心还是觉得有些不妥当。”
两个人你一句我一句，各有各的理由，谁也说服不了谁。
旁边几个规培生和研究生都凑过来看，有人点头，有人摇头，议论纷纷。
高年资的上级医师都不在，查房完都走了，唯一的上级主治医师许曼拿着图看了半天，眉头也皱着。
“V1确实有点像右束支，可这图没有明确的P波，也看不到融合波或者夺获波，我也……不好一下定。”
“那怎么办？”冯医生皱眉道。
“先把监护盯紧，用药谨慎点。”许曼道，“等程老师或者秦主任回来，再定。”
……
冯医生应了一声，却没马上走。
他看了看周围，目光落到了角落里的陆仁身上。
“陆医生。”他走过去，把心电图递了过去，“你也帮我看看？”
办公室里，几个人的目光都跟了过来。
陆仁这几天在科里的表现，大家都看在眼里。
他在激发试验台上那一嗓子，传得很快。
连别的组的研究生都知道，程时咏组的研一新生，有点东西。
陆仁接过图，没有急着说话。
他把图从头到尾看了一遍，又翻到II导联，看了好几秒，然后抬起头：“这张图，我觉得，跟室速、跟室上速，都不沾。”
办公室里安静了一下。
冯医生愣住了。
赵鹏也抬起头，看着他。
“那你说是什么？”冯医生立刻道。
“高钾，高钾血症引起的宽QRS。”
他指着心电图：“你看这个QRS，每个导联都在均匀地变宽，没有典型的右束支，也没有左束支的样子，整个QRS像被人从中间撑开了。”
“II导联的T波，又高又尖，底座很窄，这是高钾最早的表现。”
“我找了一圈，P波基本看不到。”
“高钾会先让P波压低、变平，最后消失，P波没了，QRS还在加宽，再往后就是正弦波，人就没了。”
“室速一般会有房室分离，能找到融合波或者夺获波，节律也会更乱一点。这个图很规整，心率才一百出头，我没看出室速的东西。”
他说完，看了一眼电脑屏幕。
“这是哪个病人？我建议马上查个血钾、查肾功，看一眼今天尿量。在结果出来之前，胺碘酮先别用。”
他顿了顿，又补了一句。
“这个病人的病史一定要详细问，有没有少尿，有没有补钾，有没有用螺内酯，有没有输过库存血？”
冯医生回想了一下，脸色微微一变。
“他肾确实不太好，这两天，尿好像是少了点。”
“高钾这个东西，来得很快。”陆仁又解释道，“肾排不出去，钾在血里堆起来，最先毒的就是心脏。真要到了这一步，胺碘酮可能帮不上忙了，该用的是钙剂，先把心肌稳住，再用胰岛素加葡萄糖把钾往细胞里赶，最后利尿、透析往外排。”
办公室里，众人面面相觑。
他说的这一套，有图有依据，听着还真像那么回事。
可他毕竟是个新生，刚才赵鹏和冯医生两个，一个说室速，一个说室上速。
他倒好，直接给了个谁都没往那想的第三答案。
许曼拿着图，沉吟不语。
赵鹏在旁边看着，心里冷笑。
他承认陆仁有点邪门，可宽QRS按室速处理，这是写进教科书、写进指南的原则，是无数误诊换来的规矩。
一个新来的研究生，看了两眼图就敢说大家都错了，这自信，未免过头。
……
就在这时候，秦振邦刚从外面回来了。
赵鹏眼睛一亮，立刻站起来，迎了上去。
“老师，您回来得正好。”他把那张心电图递过去，“有病人的心电图，宽QRS心动过速，我们拿不定主意，您看看……”
秦振邦接过图，站在办公室中间，立刻道：“宽QRS，节律规整，没有P波，先按室速处理，胺碘酮，备复律。碰到这种病人，还愣着干什么，去处理。”
赵鹏接过图，整个人都精神了。
他转过身，目光扫过办公室，最后落在陆仁身上。
老师都说是室速了！
那么他是对的，陆仁是错的。
什么高钾，什么T波高尖，说得天花乱坠，还不是一张嘴就被主任打了脸。
冯医生也有点讪讪的。
他刚才那点坚持，被秦振邦这两个字压了下去，只好跟着点头。
唐甜凑到陆仁身边，小声说了一句：“师弟，你别往心里去。”
“没事。”陆仁脸上没什么表情。
许曼看了陆仁一眼，没说什么。
办公室里的人，又各自忙起来。
……
陆仁没有去争论。
这种时候，一个研究生和一个副主任争，没有意义。
他只是找到一个空闲的电脑，调出了那个病人的信息。
他翻到诊断栏，看到了一行字，又翻到医嘱和化验记录，目光在几行字上停住。
慢性肾功能不全，既往有透析史，最近一次透析是四天前。
他又往治疗记录上看。
这两天病人的尿量明显减少，前天开始加了螺内酯，昨天还输过两个单位的库存血。
陆仁的眉头微微皱起。
库存血在冷藏的过程中，红细胞会慢慢漏钾，肾功能差的病人输进去，血钾说涨就涨。
再加上螺内酯，加上该透析没透析，这几样东西叠在一起，足够把一个人的血钾推到要命的程度！
他来到护士站，往中央监护的屏幕上看了一眼，那个病人的宽QRS的波形还在屏幕上一跳一跳。
陆仁问了一嘴今天当班的护士：“这个病人，今天血钾的结果，出来了吗？”
护士愣了一下，看了眼化验系统：“急查的，还没回报，估计还要等一会儿。”
陆仁点了点头，没有再催。
……
办公室另一头，赵鹏已经拿着医嘱单，准备去给病人用胺碘酮。
他路过陆仁身边，脚步没停，脸上都是意气风发的笑容。
在他看来，这一局已经分了胜负。
秦老师亲口定了室速！
陆仁看着那道背影，没有出声。
冯医生已经被秦振邦说服，重新坐回电脑前写病程。
唐甜看了看陆仁，又看了看门口，到底没再说什么，低头去忙自己的病历。
陆仁一个人坐着，他的目光落在化验系统那个还没刷新的页面上。
安静地等着……
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临床的东西不难，缺的是一个好的切入点，比如说这次的冠脉痉挛就是一个很好的点。
基础实验，选择的方向就要慎重了。
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陆仁来到心内科二病区。
照常查房。
程时咏走在前面，许曼、陆仁、唐甜，还有几个进修医生和规培生跟在后面。
查十二床的时候，老人精神好了很多，看见陆仁，笑着点头。
“今天感觉怎么样？”许曼问了一句。
“不闷了，胸口也不疼了。”老人笑了笑，“药我都按时吃。”
程时咏看了看监护，又翻了翻医嘱，随口问了一句：“他这个冠脉痉挛，出院带药准备怎么安排？”
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陆仁现在是十二床的主要负责医生。
“钙拮抗剂长期吃，不能停。”陆仁立刻道，“硝酸甘油备着，戒烟戒酒，辛辣刺激的都避开，三个月后门诊复查动态心电图。”
“嗯。”程时咏点点头，没再说什么，转身往下一床走。
唐甜凑到陆仁旁边，压低声音。
“行啊师弟，老师现在都直接考你了，查房的压力骤减啊！”
以前大家跟着程时咏查房，真是害怕他询问各种问题。
现在程时咏查房，碰到一些比较难的问题，很多时候，都会越过众人，直接询问陆仁。
陆仁笑了一下，没接话。
查到另一床，是个心衰的病人，程时咏忽然停下，回头看了一眼跟在后面的规培生。
“这个病人，螺内酯吃了多久了？最近一次血钾是多少？”
那规培生翻了半天本子，支支吾吾答不上来。
程时咏的脸色沉下来。
“螺内酯是保钾的，心衰病人肾功本来就差，血钾高了你都不知道，哪天监护直接拉成正弦波，你都不知道人是怎么没的。”
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科室有一个进修医生冯医生，四十来岁，从地市医院来进修的，手里拿着一张心电图，眉头皱着。
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赵鹏把图往桌上一放，语气一点儿都不客气。
“冯医生，宽QRS心动过速，原则就是先按室速处理，这个你不会不知道吧？真要漏了一个室速，出了事谁负责？”
他拿起笔，在胸导联上点了点。
“你再看，V1到V6，没有一个导联是正常的RS型，要么全正向，要么全负向，这叫同向性。按BrUgada那一套，走到这一步，基本就是室速了。”
理由看似很充分，但是冯医生没被他说动。
“我知道原则。可这病人平时发房颤、发室上速，一快起来就宽，后面自己就转回去了。每一次，都是先有一串房早，再变成宽的。室上速伴差传，临床上真不少见。”
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“那怎么办？”冯医生皱眉道。
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……
冯医生应了一声，却没马上走。
他看了看周围，目光落到了角落里的陆仁身上。
“陆医生。”他走过去，把心电图递了过去，“你也帮我看看？”
办公室里，几个人的目光都跟了过来。
陆仁这几天在科里的表现，大家都看在眼里。
他在激发试验台上那一嗓子，传得很快。
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陆仁接过图，没有急着说话。
他把图从头到尾看了一遍，又翻到II导联，看了好几秒，然后抬起头：“这张图，我觉得，跟室速、跟室上速，都不沾。”
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赵鹏也抬起头，看着他。
“那你说是什么？”冯医生立刻道。
“高钾，高钾血症引起的宽QRS。”
他指着心电图：“你看这个QRS，每个导联都在均匀地变宽，没有典型的右束支，也没有左束支的样子，整个QRS像被人从中间撑开了。”
“II导联的T波，又高又尖，底座很窄，这是高钾最早的表现。”
“我找了一圈，P波基本看不到。”
“高钾会先让P波压低、变平，最后消失，P波没了，QRS还在加宽，再往后就是正弦波，人就没了。”
“室速一般会有房室分离，能找到融合波或者夺获波，节律也会更乱一点。这个图很规整，心率才一百出头，我没看出室速的东西。”
他说完，看了一眼电脑屏幕。
“这是哪个病人？我建议马上查个血钾、查肾功，看一眼今天尿量。在结果出来之前，胺碘酮先别用。”
他顿了顿，又补了一句。
“这个病人的病史一定要详细问，有没有少尿，有没有补钾，有没有用螺内酯，有没有输过库存血？”
冯医生回想了一下，脸色微微一变。
“他肾确实不太好，这两天，尿好像是少了点。”
“高钾这个东西，来得很快。”陆仁又解释道，“肾排不出去，钾在血里堆起来，最先毒的就是心脏。真要到了这一步，胺碘酮可能帮不上忙了，该用的是钙剂，先把心肌稳住，再用胰岛素加葡萄糖把钾往细胞里赶，最后利尿、透析往外排。”
办公室里，众人面面相觑。
他说的这一套，有图有依据，听着还真像那么回事。
可他毕竟是个新生，刚才赵鹏和冯医生两个，一个说室速，一个说室上速。
他倒好，直接给了个谁都没往那想的第三答案。
许曼拿着图，沉吟不语。
赵鹏在旁边看着，心里冷笑。
他承认陆仁有点邪门，可宽QRS按室速处理，这是写进教科书、写进指南的原则，是无数误诊换来的规矩。
一个新来的研究生，看了两眼图就敢说大家都错了，这自信，未免过头。
……
就在这时候，秦振邦刚从外面回来了。
赵鹏眼睛一亮，立刻站起来，迎了上去。
“老师，您回来得正好。”他把那张心电图递过去，“有病人的心电图，宽QRS心动过速，我们拿不定主意，您看看……”
秦振邦接过图，站在办公室中间，立刻道：“宽QRS，节律规整，没有P波，先按室速处理，胺碘酮，备复律。碰到这种病人，还愣着干什么，去处理。”
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他转过身，目光扫过办公室，最后落在陆仁身上。
老师都说是室速了！
那么他是对的，陆仁是错的。
什么高钾，什么T波高尖，说得天花乱坠，还不是一张嘴就被主任打了脸。
冯医生也有点讪讪的。
他刚才那点坚持，被秦振邦这两个字压了下去，只好跟着点头。
唐甜凑到陆仁身边，小声说了一句：“师弟，你别往心里去。”
“没事。”陆仁脸上没什么表情。
许曼看了陆仁一眼，没说什么。
办公室里的人，又各自忙起来。
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陆仁没有去争论。
这种时候，一个研究生和一个副主任争，没有意义。
他只是找到一个空闲的电脑，调出了那个病人的信息。
他翻到诊断栏，看到了一行字，又翻到医嘱和化验记录，目光在几行字上停住。
慢性肾功能不全，既往有透析史，最近一次透析是四天前。
他又往治疗记录上看。
这两天病人的尿量明显减少，前天开始加了螺内酯，昨天还输过两个单位的库存血。
陆仁的眉头微微皱起。
库存血在冷藏的过程中，红细胞会慢慢漏钾，肾功能差的病人输进去，血钾说涨就涨。
再加上螺内酯，加上该透析没透析，这几样东西叠在一起，足够把一个人的血钾推到要命的程度！
他来到护士站，往中央监护的屏幕上看了一眼，那个病人的宽QRS的波形还在屏幕上一跳一跳。
陆仁问了一嘴今天当班的护士：“这个病人，今天血钾的结果，出来了吗？”
护士愣了一下，看了眼化验系统：“急查的，还没回报，估计还要等一会儿。”
陆仁点了点头，没有再催。
……
办公室另一头，赵鹏已经拿着医嘱单，准备去给病人用胺碘酮。
他路过陆仁身边，脚步没停，脸上都是意气风发的笑容。
在他看来，这一局已经分了胜负。
秦老师亲口定了室速！
陆仁看着那道背影，没有出声。
冯医生已经被秦振邦说服，重新坐回电脑前写病程。
唐甜看了看陆仁，又看了看门口，到底没再说什么，低头去忙自己的病历。
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